＜個人＞BB@CHOKAI 独自ドメイン入会申込み
　
    1.
鳥海インターネットサービス加入には
（有）鳥海インターネットサービス利用約款に
同意いただけた方のみの加入を受け付けます。
オンライン登録を送信された方は利用約款に同意いただけたものと
させていただきます。
　
    2.
お申し込み後に当社から電話連絡をさせていただき,
申し込みご本人をご確認後ご利用開始とさせていただきます。
また、電話確認後にご利用料金の支払方法の申込書を
送付させていただきます。5日以内に当社にご返送がいただけない場合には
ご利用を中止させていただきます。
　
■ご注意
※印は入力必須項目となっています。
フォームに用件を入力いただき、最後に確認ボタンを押してください。

契約サービス ※ 契約サービスを選択してください。
お名前※
ふりがな※
*全角ひらがなで入力してください。
郵便番号※
都道府県※
住所１※
*郡・区・市町村名
住所２※
*町名番地・アパート等
ご自宅電話番号※
E-MAILアドレス
*連絡可能なE-MAILアドレスがあれば入力してください。
希望ドメイン名※
利用開始希望日 ※ 西暦 年 月 日
昼間のご連絡先※ *ご自宅電話番号以外の場合、電話番号を入力してください。 可
（電話番号： 携帯電話 勤務先）
不可
料金支払方法※ 料金支払方法を選択してください。

*後日、口座振替申込み用紙
あるいは、請求書発行申込書を郵送いたします。
年間一括払い※ 希望する
希望しない
ホームページの利用 利用する
利用しない
お客様環境 *当社のサービス向上に役立たせていただきます。
(1)パソコン
メーカー名
機種名
OS名
(2)モデム・ルーター
メーカー名
機種名
ご意見・ご要望
*カタカナを入力の際は全角カナでお願いします。